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DATOS PERSONALES

APELLIDO/S……………………………………………………………............…..

NOMBRE/S: ......................................................................…………..............….......

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ………………….......................…….........

NACIONALIDAD: .....Argentino nativo: .....Naturalizado: .....Por opción:

SI ES ARGENTINO NATURALIZADO:

FECHA DE INGRESO AL PAIS:....../....../.....

CARTA DE CIUDADANÍA N°

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

L.E.	L.C.	D.N.I.
			Nº..............……..................

C.I. Nº.........................EXPEDIDA POR:....................................................

SEXO:

MASCULINO: FEMENINO:

ESTADO CIVIL:

SOLTERO: CASADO: VIUDO: DIVORCIADO:

DOMICILIO REAL:......................................................................................

CERTIFICADO DE RESIDENCIA: .............................................................

DOMICILIO CONSTITUIDO, EN LA CIUDAD DE SALTA, A TODOS

LOS EFECTOS DEL CONCURSO :

………………………………………….........................................................

TEL./FAX.....................…..............….E.MAIL….........................................

NOMBRE DEL PADRE:………………...........……………………………..

NOMBRE DE LA MADRE:…………………………………..…………….

HIJOS:	Nombre	Edad	Nombre	Edad

1)……………….....……………...…. 5)………...…………………………….

2)………………….....…………….…6)……………..……………………….

3)………………….....……………… 7)……………..……………………….

4)………………….....……………… 8)……………..……………………….

 

MARCAR CON |X| EL DISTRITO PARA EL QUE SE INSCRIBE

 

Distrito Judicial del Centro
Distrito Judicial del Sur
Distrito Judicial del Norte Circunscripción Orán
Distrito Judicial del Norte Circunscripción Tartagal

 

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CARGO DE PRESENTACIÓN:

Solicitud de Inscripción: Se recibe en ……… (……………………) fojas, firmadas y foliadas por el postulante.

Documentación: Se recibe en ………….. (…………….) ……………. conteniendo ……….. (……………………………) fojas, firmadas y foliadas por el postulante, según descripción que se adjunta.

Observaciones:

 

 

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE CONOZCO Y ACEPTO LAS CONDICIONES DEL CONCURSO EN EL QUE SOLICITO PARTICIPAR, TAL Y COMO SE ENCUENTRAN ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO DE LA ACORDADA Nº……

Salta,.....de............de 200...

 

 

 

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Firma y aclaración del Postulante	Firma y aclaración del Secretario